大数据：中国人群肝癌疾病负担研究

1990年与2013年中国人群肝癌疾病负担研究

王黎君 殷鹏 刘韫宁 刘江美 齐金蕾 周脉耕(中国疾病预防控制中心)

中华流行病学杂志,

2016,37(06): 758-762. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0254-6450.2016.06.003

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肝癌是世界上最常见的恶性肿瘤之一，全球每年约有78万新发病例，居恶性肿瘤发病的第六位，是恶性肿瘤的第二位死因。而我国每年肝癌约有新发病例39万，肿瘤发病顺位排第五位，死亡顺位排第二位[1]。流行病学及实验研究资料已表明，大约有80%的肝癌与HBV感染和/或HCV感染有关。除病毒感染外，酒精性肝疾病、吸烟、肥胖也可能与肝癌的发生有关[2]。因此，虽然自20世纪90年代以来，中国人群肝癌已由恶性肿瘤的第一位死因下降为第二位死因[3]，但中国是肝炎大国，肝炎感染率的居高不下也造成肝癌疾病负担的严重。为估计肝癌疾病负担，以及分别继发于乙型肝炎（乙肝）、丙型肝炎（丙肝）、酒精性肝病等的肝癌疾病负担，本研究分析2013年中国疾病负担研究结果，为科学地制订肝癌预防和控制策略提供参考依据。

资料与方法

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资料来源：

数据来自2013年全球疾病、伤害、危险因素负担研究（GBD2013）[4,5]1990年及2013年中国分省数据。GBD2013对中国的估计利用了多个来源的数据，其中死亡数据主要来自于全国疾病监测点系统死因监测、中国CDC死因登记报告信息系统、全国妇幼卫生监测网、全国肿瘤登记数据；中国澳门地区和中国香港地区死因数据；发病数据主要来自于全国肿瘤登记数据和文献回顾；该研究的背景和概况见文献[4,5]。

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疾病分类与编码：

不同年代不同来源的死因数据，采用《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-9和ICD-10）对数据进行报告，这些不同的编码数据会映射到GBD死因分类中。在GBD2013中，不能作为根本死因的编码会被重新归类至可作为根本死因的分类中。肝癌的ICD-9编码范围为155~155.3、211.5；ICD-10编码范围为C22~C22.9、D13.4。同时，根据国内外有关文献中肝癌继发于乙肝、丙肝、酒精性肝病的比例，分别计算由乙肝、丙肝、酒精性肝病、其他因素所导致的肝癌疾病负担[6,7]。

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分析方法和指标：

GBD2013利用多来源的死亡监测数据，主要应用死因整体建模策略（CODEm），估计240种根本死因的死亡数、死亡率，包括28种恶性肿瘤的死亡数和死亡率；同时，由于人群肝癌发病率难以获得，根据肝癌死亡发病比相对稳定的原理，利用全国肿瘤登记的发病和死亡数据，计算监测人群的发病率和死亡率，用死亡率除以发病率，估算不同省份分年龄组、性别和年份的肝癌死亡发病比（mortality incidence ratio，MI ratio），再通过MI ratio由肝癌死亡数据估算出发病数据[6,7,8]。同时，GBD2013研究中综合考虑早死和致残导致的寿命损失，计算伤残调整寿命年（DALY），DALY=YLL+YLD，其中YLL是过早死亡损失寿命年，YLD是伤残损失寿命年，具体估计方法见文献[9,10]。年龄别DALY率的计算为各年龄组损失寿命年数除以该年龄组的人口数。

本文使用GBD2013死亡率、DALY绝对值等指标，描述了中国人群各类肝癌疾病负担现状；同时，采用GBD2013世界标准人口计算标化死亡率、标化DALY率；并计算1990年与2013年标化率变化幅度，此外，还针对不同年龄组不同性别人群进行分析。

结果

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2013年肝癌死亡现状：

2013年中国人群肝癌死亡总数约为35.81万人，死亡率为25.85/10万，其中，继发于乙肝的肝癌死亡约16.36万人，占肝癌死亡总数的45.69%；继发于丙肝的肝癌死亡约13.42万人，占肝癌死亡总数的37.48%；继发于酒精性肝病的肝癌死亡约2.57万人，占肝癌死亡总数的7.17%；2013年中国男性人群肝癌死亡总数约为26.85万人，死亡率为37.40/10万，女性人群肝癌死亡总数约为8.96万人，死亡率为13.43/10万，男性标化死亡率是女性的2.86倍。男性继发于乙肝的肝癌所占比例为48.23%，其次是继发于丙肝的肝癌（37.45%），而女性人群继发于乙肝、丙肝的肝癌比例相差不大，分别为38.07%、37.58%（表1）。

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1990以来肝癌死亡的变化幅度：

与1990年相比，至2013年肝癌标化死亡率下降25.00%；分肝癌类型来看，其中继发于乙肝的肝癌死亡率下降29.59%，继发于酒精性肝病的肝癌死亡率下降68.88%，其他肝癌死亡率下降64.27%；而继发于丙肝的肝癌死亡率上升106.18 %（表1）。

从构成上看，1990年肝癌死亡中继发于乙肝的比例为48.99%，高于其他肝癌的比例（构成比为20.86%）、以及继发于酒精性肝病的肝癌比例（构成比为17.02%），继发于丙肝的肝癌比例仅列为第四位；至2013年继发于丙肝的肝癌比例上升至第二位，构成比为37.48%，与第一位的继发于乙肝的肝癌比例（构成比为45.69%）之间的差距在缩小，而继发于酒精性肝病的下降至第四位，构成比为7.17%。

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肝癌疾病负担及变化情况：

2013年中国人群因肝癌所致的DALY共为960.27万人年，按照DALY排序，第一位为继发于乙肝的肝癌，其次为继发于丙肝的肝癌、其他肝癌、继发于酒精性肝病的肝癌，导致的DALY依次为465.20、339.43、96.43、59.21万人年。男性人群因肝癌所致的DALY共为754.44万人年，女性人群为205.83万人年，男性人群DALY是女性的3.67倍；各类型肝病所致的肝癌DALY损失均表现为男性高于女性，男女性人群按照DALY排序的顺序与总人群一致（表2）。

与1990年相比，2013年肝癌DALY绝对数量上升16.95%，而肝癌的年龄标化DALY率下降33.47%。从DALY绝对数量上来看，继发于乙肝的肝癌、继发于丙肝的肝癌分别上升9.93%、252.36%；而年龄标化DALY率后，仅有继发于丙肝的肝癌上升91.68%，其他均下降，其中，继发于酒精性肝病的肝癌下降72.69%，继发于乙肝的肝癌下降37.24%（表2）。

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肝癌疾病负担的年龄分布：

肝癌所致DALY损失最高的年龄段是50~岁，其次是15~岁，2013年这两个年龄段肝癌所致的DALY值分别为507.09万人年、316.80万人年，合计占肝癌总DALY的85.80%。

与1990年相比，从DALY绝对数量来看，5~岁、15~岁均表现为下降，50~岁、≥70岁组则分别上升37.62%、65.70%。从年龄别DALY率来看，肝癌DALY率在各个年龄段均表现为下降，下降幅度最大是5~岁，≥70岁年龄组下降幅度最小；分类型来看，除继发于丙肝的肝癌外，继发于其他类型肝病的肝癌DALY率在各个年龄段均下降，其中，继发于乙肝的在5~岁年龄段下降幅度最大（46.37%）；继发于酒精性肝病的在50~岁年龄段下降幅度最大（72.99%）；继发于丙肝的肝癌DALY率在各个年龄段均上升，上升幅度最大的年龄段是15~岁，其次是≥70岁年龄组（表3）。

讨论

肝癌在全球范围内已成为严重的疾病负担。2013年全球疾病负担研究结果显示，肝癌每年造成死亡约82万例，DALY为2 090万人年[8,9,10,11]，位居恶性肿瘤死亡的第三位；在中国，肝癌每年造成死亡约35.81万人，占全球肝癌死亡人数的43.90%，导致的DALY损失为960.27万人年，占全球DALY损失的45.95%。自1990年以来，虽然中国人群肝癌标化死亡率下降了25%（全球为5%），DALY标化率下降了33.47%（全球为13.52%），男女性的下降幅度也高于全球平均水平[8]。但从绝对值来看，死亡数和DALY值均上升，且中国人口基数巨大，肝癌造成的疾病负担依然不容忽视。

2013年全球肝癌死亡中继发于丙肝的比例最高，占全部肝癌死亡的41.87%，DALY损失以继发于乙肝的比例最高，占全部肝癌DALY的41.13%[11]。中国人群肝癌无论男女均以继发于乙肝的肝癌死亡和DALY损失为第一位。自1990年以来，继发于丙肝的肝癌死亡明显上升，男性上升幅度超过女性，其他均下降，与全球趋势一致，但继发于乙肝的下降幅度远超过全球平均水平[11]；DALY标化率的变化，也表现为继发于丙肝的肝癌明显上升，男性上升幅度超过女性，其他均下降，与全球相比，继发于乙肝的肝癌DALY标化率下降幅度更大[11]。肝癌DALY损失的年龄特点，表现为青壮年和老年人群的肝癌疾病负担最为严重。自1990年以来，≥50岁人群的DALY值增加幅度超过30%，但DALY率显示为下降，提示这种增加是由于人口老龄化造成；继发于乙肝的肝癌DALY率在5~14岁组有较大幅度下降，继发于酒精性肝病的在50~69岁组下降幅度最大，而继发于丙肝的肝癌DALY率在各个年龄段均呈现上升趋势，上升幅度最大的是15~49岁。

国际癌症研究中心依据以往的研究结果，确定了慢性HBV和HCV感染、通过饮食等途径摄入黄曲霉毒素B1以及饮酒等，均是原发性肝癌最重要的危险因素[12]。通过乙肝疫苗接种控制HBV是最具战略意义的肝癌全球预防计划；目前HBV在全球许多国家包括中国的年轻一代中得到了很好的控制。研究表明，自我国1992年对新生儿进行乙肝疫苗接种以及2002年将乙肝疫苗列入国家计划免疫以来，我国60岁以下人口乙肝表面抗原（HBsAg）的携带率已经由9.8%降至7.2%，5岁以下儿童HBsAg的携带率仅为1%[13]。本文结果也显示了乙肝疫苗接种对减少肝癌疾病负担的有效性，随着5~14岁组普及接种乙肝疫苗，该年龄组人群肝癌疾病负担有较大幅度的下降。在肝癌防治中乙肝疫苗接种应继续作为长期防病战略有效执行下去，同时还需要继续提高其他高危人群乙肝疫苗的接种率，建立有效的免疫屏障。

本研究结果也显示了继发于丙肝的肝癌疾病负担近20年来大幅度上升，据相关数据表明[14]，我国约有1 000万例HCV感染者，2014年丙肝患者约20余万例，相比2005年上升了约3倍，研究表明HCV感染者中肝癌发生率为2.90%[15]。HCV感染者的剧增，造成了20年来，继发于丙肝的肝癌疾病负担剧增。由于，目前还没有针对丙肝的有效的预防性疫苗，其防治以切断传播途径和早期治愈丙肝为主要手段。丙肝是可以治愈的，而目前我国丙肝的筛查率及治疗率均较低，所以我国丙肝防控的关键在于加强对我国患者及医生，特别是基层医生的宣传教育，提高其对丙肝这一疾病的认知，要在人群中，特别是高危人群中普及丙肝的筛查，通过"早筛查、早诊断"，让丙肝患者有机会尽早接受规范的抗病毒治疗，从而提高治愈率，阻止丙肝在社会群体中的传播，降低未来疾病负担。本研究结果显示，男性人群肝癌的疾病负担显著高于女性，其中，男性继发于酒精性肝病的肝癌DALY值是女性的5.19倍，这与中国男性人群饮酒率显著高于女性人群不无关系[16]，持续在男性人群中开展戒酒限酒的干预措施将会有效的降低男性人群肝癌的疾病负担。开展综合性的肝癌防控措施必将在未来进一步阻止肝癌疾病负担的肆虐，减少这一高病死率恶性肿瘤对人群健康的危害。

利益冲突　无

参考文献（略）