中国大陆剖宫产状况大数据调查的启示

张为远教授

医学博士，毕业于吉林大学医学院（原白求恩医科大学）。现任教授， 主任医师， 研究员， 博士生导师。中华医学会妇产科学分会常委， 中华医学会妇产科分会妊娠期高血压疾病学组组长,中国医师协会妇产科分会副会长。《中华妇产科杂志》 和 《中国妇幼保健杂志》 副主编，《中华围产医学杂志》《中国实用妇科与产科杂志》 等编委。

多年来一直从事围产医学研究， 特别是妊娠期高血压疾病及促进自然分娩方面做了一些前瞻性研究工作， 先后主持了 《妊娠高血压疾病诊疗指南》《剖宫产手术专家共识》《剖宫产后阴道分娩专家共识》 等， 国内外发表相关学术论文400余篇。获省部级科技进步奖10余项。

所谓大数据，是指用常规软件工具进行捕捉、管理和处理的数据集合。大数据具有科学价值大、数据容量大、产生和更新速度快、数据种类多、变异性大等特点。首先，由于大数据更为全面的洞悉力，因此，被广泛应用于各个行业。医疗健康大数据除了具有以上特点外，还具有时效性、不完整性、 隐私性、冗余性等特点。其次，由于各大医院硬件的不一致、诊断标准的不一致等问题，目前全国范围的医疗大数据研究尚未全面启动。

对于医疗健康大数据尚未广泛应用实现之前，我院组织了一项大型的全国范围的剖宫产率横断面研究。其研究背景是国内剖宫产率的飞速升高。我国20世纪50年代剖宫产率仅为3%～5%，70年代以前仅为5%～10%，80年代以后快速上升，据已发表文献显示，当前国内大部分城市医院剖宫产率达40％以上，个别地区甚至已上升至80%以上。1项中国南方地区的研究也显示，1993—1995、1996—2000、2001—2005年间，剖宫产率分别为13.1%、8.3%及50.4%。研究指出，其中剖宫产率升高的主要原因最主要为无指征剖宫产率的迅速增长，分别为0.6%、3.8%及12.9%。为了解国内剖宫产的现状，研究选择除我国中国香港、中国澳门、中国台湾地区外的全国14个省份，共选择39家医院，其中包括20家三级医院及 19家二级医院。收集了入选医院2011年1月1日至 12月31日所有住院分娩产妇的临床资料，并对数据进行分析和挖掘，呈现了我国大范围、大样本孕妇的临床数据，为中国的剖宫产等指南的撰写提供了高质量的本土证据。本研究中的一些发现，提示了研究中数据量大的优势，即能更大程度地使研究结果趋向客观，尽量的避免了各种原因导致的偏倚，但也存在着一些问题。现详细如下。

1

大数据研究可验证以往的研究，并有新的发现

研究显示，112 138例产妇中，剖宫产术分娩占分娩总数的54.5%，其中无指征剖宫产占分娩总数的13.375%（见表1）。在剖宫产率较高的地区无指征剖宫产率也明显较高，如华中地区及东北地区。研究验证了以往的发现，无指征剖宫产率的增加是国内剖宫产率高的重要原因。对不同性别的胎儿研究显示，男性胎儿出现巨大儿风险显著大于女性胎儿，女性胎儿更易出现胎儿生长受限及臀、横位；男性胎儿的手术产率、因产程停滞中转剖宫产率、新生儿窒息率、转入NICU率及新生儿死亡率均显著高于女性胎儿，似乎验证了民间的“男孩不易养”的老话，其机制有待研究。对子痫前期的研究还发现，子痫前期的发生风险不仅在≥35岁的高龄产妇升高，在

除此之外，大数据还有大量细节的发现，比如剖宫产率的地域差异，剖宫产率最高为东北地区（71.6%），剖宫产率最高的省份达78.0%，剖宫产率最高的医院达81.6%。各医院间比较，在无指征剖宫产最高的医院，无指征剖宫产占其剖宫产总数的56.3%，提示了医院间的极大差异。

2

大数据研究可明确大范围内的趋势

以往研究显示，全世界范围内巨大儿发生率呈逐渐上升趋势。比利时的一项研究显示，单胎足月巨大儿的发生率已由1991年的7.3%上升至2010年的8.6%。于冬梅等报道的2006年我国14个省（自治区、直辖市）的43个城乡巨大儿发生率为6.5%。以往Lu等报道，浙江、江苏地区巨大儿发生率从1994年的6.00%上升至2005年的7.83%。本研究结果与之比较，本调查显示，2011年我国14个省（自治区、直辖市）巨大儿的总体发生率为7.3%，由南到北巨大儿的发生率呈上升趋势，其中新疆最高（13.4%），广东最低（4.1%）。

对肥胖孕妇的妊娠结局做了相关研究，结果显示，肥胖产妇剖宫产率显著高于对照组（64.2% vs. 54.0%），其中无指征剖宫产及以产程停滞、瘢痕子宫、高龄、巨大儿、骨盆狭窄、子痫前期为指征的剖宫产率均显著高于对照组，提示了对孕妇营养教育的重要性。

3

大数据研究可明确细节，厘清原因

以往研究显示，教育程度越高的产妇越倾向于选择剖宫产分娩。而本研究结果发现，教育程度越高的产妇中，有医学指征的剖宫产率显著增高，表现为因子痫前期、产程停滞等指征的剖宫产率增高，提示教育程度高的产妇剖宫产率高的原因是教育经历导致的由年龄因素带来的妊娠及分娩并发症的增加，而非产妇的观念倾向于剖宫产分娩。

本研究中以头盆不称、产程异常为指征行剖宫产产妇占产妇总数的9.5%，而拉丁美洲2005年106 546例产妇的数据显示，以头盆不称、产程异常为指征行剖宫产的产妇占产妇总数的8.43%，美国2013年203 517例产妇的数据显示为4.13%。提示国内对于头盆不称、产程异常存在过度诊断。同样的现象还有以“胎儿窘迫”为指征的剖宫产，本研究结果显示，胎儿窘迫为剖宫产第2大指征，以胎儿窘迫为指征的剖宫产占剖宫产总数的12.5%，占产妇总数的6.8%，远高于2013年美国资料显示的2.8%。从医疗记录中可以看到诊断标准的不一致，反复胎心监护异常、脐血流异常甚至胎盘血池均被诊断为胎儿窘迫，胎心监护异常及脐血流异常单独存在并不足以诊断胎儿窘迫。

4

大数据研究可发现不合理的医疗界定

国内很多医院对≥35岁的孕妇界定为“高龄孕妇”，对于高龄孕妇提出的剖宫产要求，可以“高龄孕妇，产妇要求”为指征同意为其实施剖宫产。而我们的研究显示，35岁产妇中，剖宫产率为66.8%，较34岁产妇剖宫产率（64.3%）显著升高，其中35岁产妇中无指征剖宫产率（25.7%）较34岁产妇（21.8%）显著升高，提示医生将“高龄“作为指征同意产妇的手术要求，可增加35岁以上产妇的无医学指征的剖宫产率。提示医生及产妇对高龄产妇阴道试产的信心均有待提高。

2014年后北京妇产医院开展了分娩前对孕妇宣教、分娩体验、剖宫产术后再妊娠阴道试产、臀位外倒转术等措施，严格执行《剖宫产手术的专家共识》的剖宫产手术指征，对孕妇要求的剖宫产进行了多方面的管理，收到明显的效果。剖宫产率从51.2%降至34.5%（见图1）。同时也发现随着二胎政策的实施，剖宫产指征构成比的变化，因“瘢痕子宫”为指征的剖宫产孕妇从 9.61%增至 20.42%，高龄产妇、经产妇数量增多，这也是大数据带给我们对目前临床工作的启示。

研究过程中我们也发现，多中心的大数据研究也存在很多问题，包括需要大量的人力、财力、缺乏持续性、缺乏相对一致的诊断标准来提高数据的一致性等等。我们期待大数据时代的来临，传统统计分析与机器学习结合，整合不同维度、不同层次的数据，综合分析个体水平、医院水平、地区水平间因素，使评估更加全面、客观。（参考文献略）