美国电子病历数据在临床决策上的运用及其启示

文章来源: 中华医院管理杂志, 2018, 34(1): 84-86

作者:吴坤 李金

摘要

以美国退伍军人管理局3个典型运用为例，介绍了美国退伍军人管理局电子病历数据临床决策运用情况，认为我国应构建专业电子病历数据临床决策系统、组建专业的第三方临床决策机构、发挥电子病历信息共享在构建医联体中的作用、规范电子病历数据共享的政策法规，以更好地辅助临床医护人员工作，提供更优质的医疗健康服务。

前言

临床决策是临床医疗工作的重要一环。精准合理的临床决策对于疾病诊治和康复起着至关重要的作用。电子病历数据包含了临床决策所需的大量有用信息。通过构建电子病历知识数据库，供临床医护人员进行临床决策，能够很好地提高临床决策效果［1-2］。美国等发达国家先后进行了实际尝试，已将电子病历数据信息用于临床决策。而我国绝大多数电子病历数据库都缺乏临床决策方面的应用［3］。现以电子病历数据临床决策运用为主要研究对象，以美国退伍军人管理局（VACHS）3个应用为典型案例，介绍美国电子病历在临床决策上的运用情况，并就我国电子病历数据的运用提出可行的意见和策略。

一、美国退伍军人管理局电子病历数据临床决策运用概述

从20世纪末起，美国退伍军人管理局就构建了非常成熟的电子病历系统，并开始在临床决策上投入使用［4］。随后，美国退伍军人管理局逐步开放其患者电子病历数据，供临床医护人员临床决策使用，以更好地辅助临床医护人员工作，提供更优质的医疗健康服务。美国退伍军人管理局电子病历数据在临床决策方面主要有3个典型应用，即艾滋病患者死亡率评测系统（VACS/Calculator）、神经性疼痛患者管理系统（Neuropath/CDS）和不良用药警示系统（tool to reduce inappropriate medications，TRIM）［5］。

（一）艾滋病患者死亡率评测系统：可将患者电子病历数据信息提供给临床工作人员使用，以评测艾滋病患者死亡率［6］。其具体工作流程如图1所示。在对艾滋病患者进行死亡率评测和治疗时，医护人员通过一个专门的接口，可实时获取患者的电子病历信息，如年龄、性别、种族、历次检验测试结果等；同时，医护人员在系统网页界面输入患者个人生活信息，包括吸烟、饮酒状况，人类免疫缺陷病毒（HIV）用药依从性和丙型肝炎治疗情况。随后，系统根据患者电子病历数据信息和医护人员输入的数据信息，计算预测近5年的患者死亡率，供医护人员和患者探求可以改善患病状况的治疗方法。

（二）神经性疼痛患者管理系统：可提供电子病历数据信息给临床医护人员，用于对神经性疼痛患者的辅助诊治［7］。图2描述了其工作流程。神经性疼痛患者管理系统从美国退伍军人管理局数据库中获取和保存患者电子病历信息，提供查询接口，供临床医护人员使用。医护人员通过接口可查询患者电子病历信息，如与患者相关的人口统计学信息、是否患有特定疾病、目前神经性疼痛用药情况以及其他神经性疼痛用药等。根据查询出的这些信息，系统可就患者神经性疼痛的治疗管理给出科学的评估和建议，以辅助医护人员和患者更好地进行康复治疗。

（三）不良用药警示系统：是电子病历数据在高风险用药的辅助决策运用。与其他系统不同的是，不良用药警示系统并非是提供给临床医护人员或者患者个人使用，而是供专业的研究小组使用［8］。其具体工作流程如图3所示。研究小组接收患者合理用药检测请求，根据患者信息，从数据库中查询到患者的电子病历（electronic health record，EHR）相关信息，以及病历审查和医患交谈等信息。通过这些信息，研究小组可为患者提供与其服药相一致的更合理的用药方案，并就患者不合理用药情况及健康养生提出合理建议。

二、美国退伍军人管理局案例思考与分析

美国退伍军人管理局共享患者电子病历数据临床决策实践，是电子病历数据在临床决策运用上的一个比较成功的案例，其实际运行取得了很好的成效。

（一）美国退伍军人管理局VACHS 专网和MDWS（medical domain Web service）服务：所有系统查询患者电子病历数据信息的请求，都是通过美国退伍军人管理局专网进行通信，避免了外界窃取数据信息。而且，用户在获取所需信息时，通过其提供的医用域Web Service（MDWS）服务接口读取信息，系统无需向用户暴露过多内部细节，提高了安全性。同时，这一访问方式简便易行，用户通过浏览器界面即可进入系统进行交互访问。

（二）多层数据访问：为应对不同的数据信息访问需求，美国退伍军人管理局设置了中央数据库和本地数据库。中央数据库为美国退伍军人管理局患者病历数据库，本地数据库从中央数据库读取并存储患者病历数据。对于需要实时访问的数据信息，可直接由本地数据库提供给用户；对于实时性要求不高的数据请求，可通过其提供的接口从中央数据库读取。

（三）业务数据访问隔离：用户在读取数据时，可根据不同需求，进行数据访问隔离，严格控制数据访问度。如就TRIM而言，其仅提供用药相关数据信息给用户，对于其他与用药无关的数据信息则不予提供。通过严格的数据访问隔离控制，避免了用户窃取非业务相关数据，在保障相关用户可以使用所需患者信息数据的情况下，也保护了患者隐私。

三、我国电子病历数据在临床决策的运用策略与建议

（一）构建专业电子病历数据临床决策系统：美国退伍军人管理局针对性地构建了电子病历辅助临床决策系统，如艾滋病、神经性疼痛疾病患者电子病历数据信息，对相应疾病的临床决策进行辅助诊断。用户查询患者电子病历信息，仅限于对特定疾病诊治所需的相关数据信息，而不是将患者所有电子病历信息开放给用户访问。出于以更好治疗为目的，将电子病历信息提供给医护人员访问是可取的。尤其是对于艾滋病、白血病等重大疑难病症，更好地救治患者是首要目的。为此，我国可以创建艾滋病、白血病等重大疾病电子病历数据库，通过专网提供给专业的医疗机构临床医护人员使用，以更好地进行临床决策，诊治疾病。通过构建专业电子病历数据临床决策系统，对于传染性疾病的防护控制、公民优质健康服务等，可以发挥很好的推动作用。

（二）组建专业的第三方临床决策机构：将电子病历信息提供给临床医护人员使用，其中最为关键的问题就是安全隐患，即患者信息暴露问题。尤其是我国当前相关法规制度还不太健全，这一问题可能更为严峻。以美国退伍军人管理局不良用药警示系统为鉴，我国在开放共享患者电子病历时，可以将患者信息提供给第三方小组，而非直接给临床医护人员。第三方小组可以是专业的第三方组织，也可以是电子病历数据库机构内部自己组建的研究小组。对于需要访问患者电子病历信息的请求，可直接由第三方小组来查询获取数据信息，然后将最终结果反馈给临床医护人员或者用户。这种方式不仅在数据信息的获取及处理上更为专业，同时也极大降低了数据的安全隐患。这对于诸如艾滋病之类的重大传染疾病，具有非常重要的意义。一旦患者数据信息外泄，可能会给患者和社会带来不良危害。

（三）发挥电子病历信息共享在构建医联体中的作用：不仅可以针对某种疾病构建患者电子病历，还可以构建区域性电子病历数据库。当前，我国各地正在积极构建区域性医联体［9-11］。为此，可以将构建区域性电子病历数据库作为医联体建设的重要内容。可针对某一疾病（或者允许共享的患者电子病历数据），构建区域电子病历数据库，供医联体内医疗机构使用。医护人员通过查询获取患者电子病历数据信息，以更好地进行临床决策。构建区域性电子病历数据库，不仅减轻了医疗机构的技术投入，同时也有利于区域内医疗机构之间的互助共赢，对医联体建设能起到很好的推动作用。

（四）规范电子病历数据共享的政策法规：电子病历数据信息共享，可获得更好的临床决策。但是，数据安全隐患以及社会认同等因素，依然是我们所面临的巨大障碍。美国之所以能走在前列，并取得了很好的成效，其中美国建立的电子病历安全法规制度，起到了基础保障作用［12］。美国通过相关政策法规的制定与实施，从法律上规范了医疗机构、临床医护人员以及患者等相关人员的行为，并逐渐形成了公众认知，得到了业界人士的认可。我国虽然也颁布设立了电子病历相关法规，但是尚缺乏较完善的电子病历数据信息临床运用法律规范［13］。为此，可以根据我国具体国情，指定颁布并实施电子病历数据信息临床运用的法规政策。在法规政策的有效保障下，逐步推广电子病历数据的临床决策运用。

参考文献（略）

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