威海医保反欺诈项目斩获多项大奖，大数据守护基金安全再树标杆

近日，在2025年“数据要素×”大赛中，由威海市医疗保险事业中心申报的《基于大数据模型的医保反欺诈应用实践》项目表现亮眼，先后斩获“数据要素×”山东分赛威海市选拔赛市级一等奖、山东省分赛优秀奖，该项目还在2025年全国智慧医保大赛中获得三等奖，成为医保数据要素赋能基金监管的典范之作。

“数据要素×”大赛作为国家数据局主办的全国性权威赛事，聚焦数据要素与各领域深度融合，致力于发掘并推广具有示范意义的数据应用典型案例，是全国数据要素领域极具权威性与影响力的交流展示平台。而全国智慧医保大赛则是医保信息化、智能化领域的重要赛事，旨在推动医保行业技术创新与实践应用。威海医保大数据反欺诈项目在多项赛事中脱颖而出，充分彰显了其在数据要素应用与医保基金监管领域的突出实力。

该项目直面医保基金监管的三大痛点：传统监管技术落后难以应对新型欺诈模式、跨机构数据孤岛导致协同监管难度大、欺诈手段复杂隐蔽识别难度高，创新性构建起基于大数据模型的智能化医保反欺诈监管体系。项目整合医保报销记录、医疗机构诊疗数据、跨部门共享死亡数据、殡葬数据等多源异构数据，通过智能动态映射解决数据格式不统一、语义不一致等难题，系统自动识别处理速度较传统人工抽样分析提升20倍以上。

在技术应用层面，项目研发了六大核心算法模型，实现对各类医保欺诈行为的精准识别。不仅能快速捕捉不同患者诊疗项目高度相似的违规线索，还能精准判定患者短期内重复住院的分解住院行为，从双视角判断住院合理性，有效识别轻症住院、体检式住院等行为；同时还构建了无指征购药、虚假手术、死亡人员报销等识别模型，全面覆盖医保基金使用的关键风险点。项目落地应用成效显著，目前累计应用规则97类，在系统运行期间事前累计调用次数2602.25万次，涉及提示次数74.66万次。在效率提升方面，欺诈行为发现时间由原来的月级缩短到分钟级，人工审核工作量减少约50%，医疗机构违规整改率提升至80%以上，实现了医保基金监管从“被动查处”向“主动防控”的转变。

该项目不仅守护了参保人的“看病钱”“救命钱”，筑牢民生保障防线，还推动了医疗机构合规经营，净化了医疗行业环境，同时降低了政府监管成本，让医保基金红利更精准地惠及于民。

（大众新闻记者 郑莉 见习记者 董雨喆）